Cada paciente es un mundo distinto; por ello el historial clínico es el documento más importante de un/a paciente. En IRCC nos formamos para prestar atención a cada detalle indispensable de nuestros y nuestras pacientes, y esto incluye su historia clínica. Aquí te contaremos todo lo que necesitas saber sobre ella.
¿Qué es el historial clínico?
El historial clínico recaba toda la información relevante a la salud del paciente y le permite a la o el médico proporcionar una asistencia eficaz. Se define como “el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”.
El historial clínico, en otras palabras, toma nota de todos los antecedentes, patologías, alergias, tratamientos -y la evolución de todos ellos- y demás información relevante al paciente. Se crea a partir de normas y parámetros legales que protegen su integridad y privacidad. No importa cuántas veces cambiemos de hospital o de médico, el historial siempre es el mismo.
El historial clínico es confidencial, y puede ser solicitado por el/la paciente (o algún familiar autorizado) cuando lo desee.
¿Qué información incluye un historial clínico?
Toda la información en la historia clínica debe ser concreta y específica e incluir los siguientes datos. Dependiendo de la trayectoria médica, se podrá incluir información de distint@s médicos.
- Datos personales del paciente: nombres, apellidos, número de identidad, etcétera.
- Información derivada a los exámenes médicos realizados.
- Información subjetiva, es decir, proporcionada por l@ mism@ paciente en sus consultas con profesionales de la salud.
- Diagnósticos de cualquier patología que se hayan encontrado hasta el momento.
- Ordenes médicas.
- Resultados de pruebas de salud o diagnósticos especiales.
- Pronósticos de salud o evolución de alguna enfermedad.
- Gráficos de constantes.
- Plan de cuidados de enfermería o terapias.
- Tratamientos, dietas específicas, medicación, etc.
Y cualquier otra información clínica relevante.
Tipos de historial clínico
Existen tres tipos de historial clínico:
- Cronológico. El historial médico tradicional empleado en los hospitales, el cual tiene las características típicas y básicas de un historial personal médico.
- Historia clínica enfocada en problemas de salud. Se emplea en los centros de atención primaria donde el profesional médico intenta conocer la línea del tiempo médica de su paciente para determinar los problemas de salud que posee de modo que le pueda brindar la atención integral que necesita.
- Historia clínica por seguimiento de enfermedad. Parte de la importancia de la historia clínica radica en puede conectarse con cualquier profesional para encontrar la solución de un caso específico. Por lo general, los historiales de seguimiento de enfermedad contienen unidades especializadas y preguntas muy concretas a través del método de la anamnesis, permitiendo que otros especialistas puedan continuar el estudio del caso y encontrar soluciones directas para la afección de el o la paciente.
¿Por qué es indispensable el historial clínico en la medicina y la dermatología?
Sin un historial clínico, sería imposible para el médico o profesional de la salud tener una visión global de la salud de su paciente a la hora de una consulta o tratamiento.
A la hora de recibir a un/a paciente en una consulta dermatológica, el saber su historial de reacciones adversas a ciertos componentes, por ejemplo, nos ayudaría a proporcionarle un tratamiento mucho más amigable y certero, o conocer una predisposición genética a cierta condición de la piel, nos puede guiar hacia un tratamiento específico.
Estas son algunas razones por las que la historia clínica es tan importante en nuestra práctica:
Precisión
Por mucho que el o la paciente sepa describirnos su problema o dolencia, siempre será de enorme ayuda contar con la exactitud de los términos y parámetros científicos de un historial clínico.
Orientar el diagnóstico
Si l@ paciente llega a consulta con un eczema facial, y tiene un historial de dermatitis nerviosa, podremos diagnosticar la causa principal: el estrés y la ansiedad, y no sólo patógenos externos.
Orientar el tratamiento
Asimismo, si sabemos que nuestr@ paciente es alérgic@ a ciertos medicamentos o componentes químicos de algún producto, sabremos sustituirlos u ofrecer alternativas.
Evolución de la salud
Una de las mayores ventajas de contar con la historia clínica de el/la paciente es que podemos observar qué tan efectivos son y han sido sus tratamientos, evaluar la respuesta de el/la paciente a ellos, y actuar con base en ello.
Estadística y docencia
En el ámbito académico los historiales clínicos son invaluables fuentes estadísticas que proporcionan información acerca de patologías según distintos grupos demográficos. Esta información se puede utilizar para mejoras médicas, clínicas, farmacéuticas, administrativas y mucho más.